目前自发性早产的确切机制仍未阐明，众多研究证明，泌尿生殖道感染是早产的重要始动因素，特别是妊娠30周之前的早产。泌尿生殖道感染通过激活免疫系统，诱导炎症介质的产生，释放多种细胞因子，如白介素（IL）-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-8和粒-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colonystimulating factor，GM-CSF），引起前列腺素释放，促进子宫收缩和宫颈成熟，引起早产。泌尿生殖道感染也可局部作用于宫颈，产生蛋白水解酶，削弱保护性宫颈黏液栓的产生，促进微生物感染上生殖道，易引起胎膜早破。
1、妊娠期阴道菌群的改变
正常妊娠期间，孕妇在解剖、生理及生化方面发生一系列变化，泌尿生殖道微生物菌群也随之改变。Aagaard等通过分离DNA和采用454焦磷酸测序技术探测细菌16S rRNA的V3-V5区，发现阴道菌群取决于孕龄及距离宫口的距离，与非妊娠组相比，妊娠期阴道细菌的整体丰富性及多样性减少，孕妇乳杆菌相对增加。Remero等同样证实了孕妇的阴道内菌落较非孕妇分布更加稳定，种类相对减少，并且以乳杆菌增多为主。妊娠期由于雌激素水平升高，导致阴道黏膜皱襞增多，糖原聚集，并且经乳杆菌作用变为乳酸，降低阴道内pH值至3.6~6，进一步降低了阴道内其他致病菌的生长，这成为了避免感染、预防早产的生理机制。一旦泌尿生殖道感染引起阴道菌群发生改变，阴道内能产生过氧化氢的乳杆菌减少，破坏了机体的防御机制，就有可能引发早产。
2、泌尿生殖道感染引起早产的机制
妊娠期间胎儿对于母体而言属于半异体移植物，母子之间的免疫受到抑制，当泌尿生殖道感染时，母体受病原微生物的刺激活化后会激活免疫系统，诱导炎症介质的产生，释放多种细胞因子，如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和GM-CSF等，宫颈、阴道微生物进入生殖道，并进一步发展为早产、胎膜早破。在动物实验中，将病原体或细胞内毒素放入子宫内可以诱发早产。Han等将革兰阴性细菌细胞壁主要成分脂多糖注入胎盘中，导致促炎症因子IL-1β、IL-6和IL-8的产生。Matoba等研究了早产孕妇脐带血中的27种炎症介质，发现早产孕妇IL-2、IL-4、IL-5、IL-8和IL-10水平增加，而且IL-8可增加胶原酶的活性，促进宫颈的成熟。Sadowsky等将IL-1β注入到妊娠的恒河猴羊水中，发现羊水中TNF和前列腺素水平显著升高，并引起子宫收缩，说明IL-1β可能通过刺激胎膜产生前列腺素来参与分娩过程。IL-6可能通过旁分泌形式刺激胎膜和（或）子宫肌前列腺素的合成。Wakabayashi等研究证明，IL-6主要在胎盘绒毛间质巨噬细胞中表达，在细胞内毒素感染的小鼠中，抗IL-6受体抗体可以显著降低早产率，并且抑制前列腺素E2（PGE2）的产生，说明对IL-6信号传导通路的研究可能为预防早产提供方法。有研究证实，宫颈及阴道穹窿部微生物可以产生蛋白水解酶，使局部组织及邻近胎膜抗张能力降低、胶原纤维减少、脆性增加，易引起胎膜早破。羊膜的细胞外基质中存在基质金属蛋白酶（MMP），是破坏细胞外基质的主要酶，它的活性受基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）的调节，当两者平衡破坏后可导致胎膜早破。炎症能上调基质金属蛋白酶活性，使得MMP/TIMP平衡失调，亦可使前列腺素水平上升，激活胎膜内细胞凋亡，降低胎膜组织的韧度和弹性，促宫颈成熟，诱发宫缩，引起胎膜早破。
免疫系统的改变必须在预防胎儿排斥和炎症反应之间取得平衡。但是一旦母体的免疫系统对胎儿以及炎症反应的识别能力增加，即会表现出排斥反应，分娩也随之发生。对复发性早产的研究表明，人类宿主的遗传变异可能会破坏这种平衡，并使机体更容易受到微生物感染的挑战。为了支持这一假说，学者们大量研究了孕妇免疫系统关键细胞因子基因型和早产的关系，Yilmaz等收集了100例早产和101例足月孕妇母体和脐带血，从中分离TNF-α（-238G/A、-308G/A）、IL-1α（4845G/T）和IL-1β（-511C/T）的基因型，结果表明，早产与母体和胎儿的细胞因子基因型都相关，足月胎儿TNF-α（-238G/A）基因型显著高于早产胎儿，足月产母体和胎儿大多数为TNF-α（-308G/A）基因型；母体和胎儿为IL-1α（4845T/T）等位基因的早产风险增加，而且胎儿4845 TT 基因型是早产的独立危险因素；母体IL-1β（-511C/T）、母体IL-1β（-511T/T）和胎儿IL-1β（-511T/T）基因型早产率增加。总之，这些结果表明宿主基因和微生物的相互作用影响母体早产的风险。泌尿生殖道感染可能引起局部炎症而诱发早产。然而，关键细胞因子基因多态性可能增加妊娠免疫系统对微生物刺激的敏感性，导致炎症反应。
3、常见的与早产有关的泌尿生殖道感染
3.1 妊娠期沙眼衣原体感染（CT） 在发达国家，CT发病已超过淋病占性传播疾病的首位，我国CT感染率也在升高。妊娠期宫颈CT感染率为2%~10%，约30%~40%可上行感染子宫内膜。CT感染可引起流产、早产、胎膜早破、低体重儿、产后子宫内膜炎以及新生儿感染。
Rours等研究了3913名孕妇，其中孕妇CT患病率为3.9%，CT感染孕妇妊娠<32周发生早产的风险比正常孕妇增加4.35倍，妊娠<35周发生早产的风险增加2.66倍。未经治疗的CT感染孕妇，经阴道分娩的新生儿约70%受到感染。因此，对高危孕妇应进行CT的筛查，尤其是妊娠晚期。发现CT感染应进行积极治疗。
3.2 妊娠期淋病（gonorrhea） 淋病是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，妊娠期淋病对母儿均有影响。妊娠期感染淋病奈瑟菌可引起流产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产和胎儿生长受限。Johnson等对730例早产孕妇进行的病例对照研究发现，淋病组发生早产的相对危险度为2.01。由于很多淋病多无明显症状，建议对早产高危孕妇产前检查时应取宫颈管分泌物行淋病奈瑟菌培养，以便及早诊断和治疗。
3.3 妊娠期B族链球菌（GBS）感染 GBS 是一种条件致病菌，20%~30%的孕妇胃肠道和泌尿道中有B族链球菌定植，这些部位的细菌是围产期传播的传染源。
B族链球菌感染的高危因素包括多个性伴侣、高龄、自发性流产史、念珠菌感染以及BV。B族链球菌可引起不良妊娠结局，包括早产、胎膜早破、临床和亚临床绒毛膜羊膜炎以及胎儿和新生儿感染。B族链球菌也可致孕妇出现菌尿、肾盂肾炎、产后子宫炎、骨髓炎和产后乳腺炎。2010年，美国疾病控制与预防中心孕期GBS筛查指南建议，所有孕妇在妊娠35~37周进行直肠阴道部B族链球菌培养筛查，既往婴儿患B族链球菌感染、先前确定为B族链球菌菌尿和GBS筛查阳性的孕妇均应于产程中预防性应用抗生素。
3.4 妊娠期泌尿系统感染（UTIs） UTIs包括无症状菌尿（ASB）、膀胱炎和肾盂肾炎。妊娠是UTIs的重要诱因，与妊娠期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全和输尿管受压尿液引流不畅等有关。无症状菌尿指间隔2次清洁中段尿培养细菌菌落计数≥105个/mL，而没有尿路感染的症状。如果ASB未经治疗，大约40%会发展为膀胱炎，约25%~30%会发展为肾盂肾炎。一项对4742例发生UTIs孕妇的研究表明，UTI与早产、子痫前期、胎儿生长受限独立相关。所以妊娠期应注重对ASB及膀胱炎的排查，异常者推荐口服抗生素治疗，对于急性肾盂肾炎孕妇应该入院静脉给予10~14d的头孢类抗生素治疗。对复发或持续存在的UTIs、合并泌尿系结石者应该在整个孕期给予预防性抗生素，并定期监测尿常规和培养。
总之，很多研究均证明了早产可能由泌尿生殖道感染所诱发。但是早产的发生并不局限于泌尿生殖道所感染的菌群种类及程度，不同个体发生早产的原因和机制可能存在很大差异。对此尚缺乏大型的多中心研究来表明早期感染筛查有助于早产的一级预防。注重个体化的孕期评估，进行泌尿生殖道感染的筛查和及早治疗对早产高危人群预防早产的益处是肯定的。
（部分内容来源于《重庆围产》.《中国实用妇科与产科杂志》，作者：杜鹃，黄贞姣，作者单位：中国医科大学附属盛京医院，中国妇产科感染网整理编辑，转载出于传递更多信息之目的，版权和荣誉归原作者所有。如有侵权请联系我们妥善处理！）
